Para Cristina, la episiotomía fue lo peor del posparto. Le recomendaron que evitase cargar a su hija estando de pie o sentada, para proteger la zona del periné y reducir el riesgo de que se le soltaran los puntos. Tampoco podía caminar ni hacer ejercicio, lo cual fue frustrante después de un embarazo activo. Finalmente, los puntos se soltaron y la zona se infectó, por lo que necesitó cuidados de la matrona durante dos meses. Los gastos en productos para la herida y tratamientos no cubiertos por la Seguridad Social fueron elevados: llegó a invertir casi 1.000 euros en fisioterapia de suelo pélvico para tratar el dolor que sentía en las relaciones sexuales con penetración. “Yo no me enteré de la episiotomía hasta que nos dejaron a solas en la habitación. En mi plan de parto puse explícitamente que solo me la hicieran en caso de sufrimiento fetal, cosa que no sucedió”, relata.

Cuando María tuvo a su primer hijo, además de una episiotomía, también le practicaron la maniobra Kristeller, por lo que recuerda el parto como una experiencia traumática. “Estuve mucho tiempo acordándome de las personas que me atendieron allí, y cada vez que lo hacía me echaba a llorar”, cuenta. La recuperación no fue fácil: los puntos fueron muy molestos y tuvo que ir a urgencias en un par de ocasiones. Cuando los puntos se cayeron comenzó a hacer ejercicios hipopresivos y, aunque tenía dolor en su día a día, dice que lo normalizó. No quería saber nada de mantener relaciones sexuales, y recuerda que su cabeza no reconocía como propia esa parte de su cuerpo. Finalmente, al año comenzó a ir a un fisioterapeuta para que trabajase la cicatriz, porque el dolor era insoportable cuando se sentaba. Pero lo peor para ella fue la parte psicológica: “Me afectó mucho y no encontré apoyo emocional en mi entorno. Me decían que es algo por lo que pasamos las mujeres”.

“Yo no me enteré de la episiotomía hasta que nos dejaron a solas en la habitación. En mi plan de parto puse explícitamente que solo me la hicieran en caso de sufrimiento fetal, cosa que no sucedió”

A Maite le practicaron un corte que requirió de siete puntos y que le dejó secuelas importantes durante meses. Fue un parto inducido que acabó en el uso de fórceps, pero no hubo un consentimiento informado. “Para mí lo peor fue la minimización de mi dolor: me enviaron a casa sin analgesia, más allá de paracetamol cada ocho horas. A la mañana siguiente tenía un dolor insoportable y fui a urgencias, donde me pusieron un tratamiento más fuerte”, explica. Durante cuatro meses no puedo tener relaciones sexuales con penetración y tardó mucho tiempo hasta poder verse la vulva.

La episiotomía es una incisión quirúrgica en el periné, que se realiza para ampliar la abertura vaginal. En principio, su propósito es facilitar la salida del bebé durante el expulsivo y disminuir el riesgo de desgarros perineales. Sin embargo, esta intervención, que comenzó a utilizarse de forma rutinaria en la atención al parto durante la primera mitad del siglo XX y que se sigue practicando ampliamente, no cuenta con evidencia científica que la sustente. De hecho, los estudios han demostrado que puede constituir una vulneración de los derechos humanos y de las mujeres.

Así lo denunció Dubravka Šimonović, Relatora Especial de Naciones Unidas (ONU) sobre la violencia contra la mujer, sus causas y consecuencias, en un informe presentado ante la Asamblea de la ONU en 2019. Planteaba que, cuando no es realmente necesaria o se practica sin el consentimiento informado de la mujer, la episiotomía puede constituir violencia de género y un acto de tortura y tratamiento inhumano. Destacó las graves repercusiones en la vida sexual, reproductiva y la salud mental de las mujeres.

El informe “Atención perinatal en España”, elaborado por el Ministerio de Sanidad, que analizó los recursos físicos, humanos, actividad y calidad de los servicios hospitalarios entre 2010-2018, recoge una tasa del 27 por ciento de episiotomías en hospitales españoles durante 2018 en partos no instrumentales. Una cifra que aún está lejos de las recomendaciones, y que varía mucho en función del hospital.

El informe de 2019 de la Relatora Especial de Naciones Unidas plantea que, cuando no es realmente necesaria o se practica sin el consentimiento informado de la mujer, la episiotomía puede constituir violencia de género y un acto de tortura y tratamiento inhumano.

Esta preocupación no es nueva. Sheila Kitzinger, activista y antropóloga británica desde los años 80, comparó la episiotomía occidental con la mutilación genital femenina en otras culturas. Marsden Wagner, exdirector del Programa de Salud Materno-infantil de la Organización Mundial de la Salud (OMS), continuó esta crítica en 1999 en una carta a The Lancet, en la que instó a la comunidad médica a cuestionar el uso indiscriminado de la episiotomía. Más recientemente, en 2020, la investigadora María Augusta Rodrigues Ribeiro publicaba en Investigaciones Feministas, de Ediciones Complutense, el artículo ‘La episiotomía como práctica cultural de género: otro caso de mutilación genital femenina’, en el que conectaba las desigualdades globales (de género, raza y clase, entre otras) en las tasas de episiotomía con el ejercicio del biopoder por parte de instituciones patriarcales para controlar la reproducción social.

La supuesta diferencia es que la mutilación genital femenina se basa en creencias culturales y la episiotomía en motivos médicos, es decir, basados en la ciencia. ¿Pero y si miramos la medicina y la obstetricia modernas como productos culturales?

“En ambos casos se trata de lesiones infligidas en los genitales; pero la supuesta diferencia es que la mutilación genital femenina se basa en ciertas creencias culturales, y la episiotomía se fundamenta en ‘motivos médicos’, es decir, basados en la ciencia”, explica Michelle Sadler, investigadora en Antropología médica que ha formado parte de la Red Latinoamericana de Humanización del Parto y Nacimiento (RELACAHUPAN) y dirige el Observatorio de Violencia Obstétrica de Chile (OVO Chile). ¿Pero, qué pasa cuando miramos la medicina y la obstetricia modernas como productos culturales? Esta pregunta se hace necesaria, para Sadler, cuando se instauran prácticas que no están avaladas por la evidencia y que no reportan beneficios a la salud.

La antropóloga, que lleva 25 años de activismo e investigación en torno al parto, publicó en 2022 el artículo “Nombrando la episiotomía de rutina por lo que es: mutilación genital femenina. Aportes conceptuales desde experiencias de parto en Chile” en el que hace hincapié en el impacto que tienen el lenguaje y los conceptos que se utilizan para nombrar prácticas innecesarias. “Episiotomía viene del griego y significa corte del pubis; se trata de una descripción de la intervención en términos meramente técnicos, que no genera preguntas o cuestionamientos sobre su práctica. En cambio, si hablamos de mutilación genital femenina, el sentido cambia completamente y nos abre a la posibilidad de cuestionar dicha práctica, de dudar de su fundamento científico, y asociarla a culturas consideradas atrasadas o bárbaras”, cuenta Sadler. El movimiento LGTBIQA+ también emplea el concepto “mutilación genital infantil” para cuestionar las intervenciones quirúrgicas rutinarias para corregir los genitales de bebés intersex.

En este sentido, nombrar se convierte en un acto político, en una herramienta central dentro de las estrategias feministas para hacer visible las violencias que antes era invisibles o estaban naturalizadas. Por ello, además de nombrar la episiotomía como una forma de mutilación femenina, Sadler valora que en el campo de la atención obstétrica se hable de “innecesáreas” para nombrar aquellas cesáreas realizadas sin motivos médicos, o el concepto de “violencia obstétrica” para marcar que la atención está cruzada por un tipo de violencia estructural y sistémica que permite y reproduce el abuso contra las mujeres.

Cuándo se justifica

Aunque la episiotomía se ha realizado históricamente de forma rutinaria, la evidencia científica ha demostrado que no previene el desgarro perineal, por lo que, según Carmina Comas, Responsable del Servicio de Obstetricia del Hospital Universitari Germans Trias y profesora en la Universitat Autònoma de Barcelona, la decisión de llevarla a cabo “debe basarse en consideraciones clínicas, en situaciones donde haya sospecha de una elevada probabilidad de rasgado grave por una disto-cia en los tejidos blandos, cuando se requiera acelerar el nacimiento por sospecha de sufrimiento fetal o ante un historial de mutilación genital feminina”. En los partos instrumentales, señala que no hay consenso sobre el papel de la episiotomía rutinaria en la prevención de rasgados del esfínter anal: “Ante la ausencia de evidencia robusta, hay diferentes posicionamientos. En general, hay más acuerdo en indicar una episiotomía en partos instrumentales cuando se trata de mujeres nulíparas [primerizas] y de partos con fórceps”.

¿Podemos hablar de una tasa de episiotomías aceptable? Para Comas las tasas de laceraciones perineales y de episiotomías son indicadores que se relacionan con las dimensiones de efectividad y de seguridad en la atención de la mujer durante el parto. Recuerda la obstetra que la OMS proponía en un documento de 1996 que la cifra del 10 por ciento de episiotomías podría considerarse un buen objetivo a alcanzar. Sin embargo, reconocen en la última revisión que es difícil determinar qué proporción sería aceptable y datos más actualizados recomiendan tasas inferiores al 20 por ciento. “Durante los últimos años, las tasas de episiotomía han disminuido progresivamente, aunque todavía persisten muchas diferencias entre comunidades autónomas en España, entre la asistencia pública y privada, o bien entre países”, explica. En el Hospital Germans Trias, donde trabaja, tienen actualmente una tasa del 15 por ciento, en progresivo descenso.

 “Con la implementación de la atención médica del parto se instauró el modelo de ‘cadena de montaje’: un set de prácticas estandarizadas para acelerar el trabajo de parto, lo cual se consideraba beneficioso. Por tratarse de prácticas ‘médicas’, durante mucho tiempo no fueron cuestionadas”

Sadler cree que, aunque pueda estar justificada en casos puntuales, en la gran mayoría de las ocasiones se trata de una práctica “cultural”, que responde a ideologías de género e imaginarios culturales: “Todo el ritual de parto tecnocrático, como han planteado diversas autoras, constituye una forma de control de la sexualidad dentro de la estructura social del patriarcado, que busca disciplinar los cuerpos femeninos y producir cuerpos dóciles que puedan cumplir con los estereotipos de la feminidad y la maternidad”.

Influye también que en el imaginario colectivo y en el ámbito de la obstetricia se sigue pensando en el parto como un proceso peligroso, que requiere de intervenciones médicas. “Con la implementación de la atención médica del parto se instauró el modelo de ‘cadena de montaje’: un set de prácticas estandarizadas para acelerar el trabajo de parto, lo cual se consideraba beneficioso. Por tratarse de prácticas ‘médicas’, durante mucho tiempo no fueron cuestionadas, bajo la suposición de que eran necesarias y beneficiosas para el proceso”.

Lo paradójico, como explica Sadler, es que la misma cadena de intervenciones obstétricas es la que genera desgarros más complejos que los que se producirían sin dichas prácticas: la aceleración artificial del parto, la posición litotómica (tumbada sobre la espalda) durante el trabajo de parto y parto y consecuente imposibilidad de movimiento libre, los pujos dirigidos, y la maniobra Kristeller (entre otras), generan una presión excesiva en el periné femenino que produce desgarros mucho más graves que los que ocurrirían sin estas intervenciones: “Lamentablemente, esto ha sido poco visibilizado. Se repite la (falsa) idea de que el proceso de parto en sí mismo es el que acarrea el peligro de desgarros complejos, y de que, por tanto, la episiotomía es necesaria para ‘proteger’ el periné. Aún hay bastante desconocimiento de la fisiología del parto sin intervenciones, dado que la mayoría de los estudios en las últimas décadas han sido realizado en partos en contextos medicalizados”.

Normalizar el dolor

Según Comas, la práctica de la episiotomía se relaciona con un incremento del riesgo al sufrir determinados sucesos adversos como traumas graves perineales/vaginales, hemorragia, infecciones perineales, dolor moderado o grave del periné, dispareunia (dolor en la penetración vaginal), incontinencia urinaria, prolapso de los órganos pélvicos, incontinencia fecal o endometriosis de la cicatriz.

“Hemos normalizado salir del parto rotas por alguna parte, o la barriga o los genitales, hemos normalizado que el sexo duele, y que las cicatrices duelen, por lo que no buscamos ayuda ni las tratamos”

La matrona Ascensión Gómez recuerda que la cicatriz es en sí misma una grave secuela: “Cada cicatriz afecta de manera diferente, pero todas afectan a la capa de tejido conectivo que se encuentra por debajo de la piel, lo que a su vez afecta a los tejidos cercanos”, dice. “Hay mujeres que tiene dolor todo el tiempo (al sentarse, al ir al baño, al caminar) y otras también en las relaciones sexuales, sobre todo con la penetración”. Destaca que las cicatrices hay que tratarlas y cuidarlas siempre, que nunca es tarde porque, debido a que los tejidos van perdiendo elasticidad, “cicatrices que no dan apenas molestias al principio pueden ser muy dolorosas al llegar la menopausia, por ejemplo”. En ese sentido, Gómez insiste en que el dolor no es normal nunca: “Hemos normalizado salir del parto rotas por alguna parte, o la barriga o los genitales, hemos normalizado que el sexo duele, y que las cicatrices duelen, por lo que no buscamos ayuda ni las tratamos. Eso es malo para la salud de las mujeres: la física, la mental y la sexual”, apunta.

Además, Sadler recuerda que las consecuencias negativas de las intervenciones obstétricas en la salud física, emocional y psicológica de las mujeres han sido desatendidas en la investigación, ya que el foco ha sido el “producto”, es decir, el bebé sano. Matiza que esta tendencia está cambiando, y desde hace algunos años se integra la experiencia de las mujeres como elemento clave en la evaluación de la calidad de la atención. Este avance se enmarca en la expansión de los estudios sobre la violencia obstétrica y sus secuelas, así como sobre la salud mental perinatal.

A pesar de ello, las sociedades médicas españolas siguen resistiéndose a reconocer la violencia obstétrica. El pasado mes de mayo la Junta Directiva de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) envió una carta a Robert Biedroń, presidente de la Comisión de Derechos de las Mujeres e Igualdad de Género de la Unión Europea (UE), pidiendo retirar el término “violencia obstétrica” de su reciente estudio, ‘Violencia obstétrica y ginecológica en la UE. Prevalencia, marcos legales y directrices educativas para su prevención y eliminación’. Una petición y una negativa a reconocer el problema que perpetúa el sufrimiento de muchas mujeres.